PRATICA RIABILITATIVA

Milieu Therapy

Nelle cerebrolesioni acquisite il Milieu Approach, dove milieu è inteso come un sistema o un ambiente,prevede, interventi psico-riabilitativi o di sostegno psicologico e mira ad obiettivi chiari volti al recuperodell’indipendenza a casa, o al Centro e al ritorno ad alcune forme di produttività lavorativa oscolastica e di partecipazione sociale. In sostanza, la Milieu Therapy, è una metodica basata sul ruolo attivo dell’ambiente che diventa agente terapeutico funzionale a promuovere e facilitare i cambiamenti positivi. Inoltre, la mission del Centro Diurno è fondata su macro obiettivi provenienti dalle linee guida della letteratura scientifica (Ben-Yishay, 1985; 1996) e facenti parte dei programmi olistici.

Tali obiettivi, sono: 

– aumentare la consapevolezza della persona sulle proprie disabilità e su ciò che gli sta accadendo;

– aumentare l’accettazione dell’attuale e della prevedibile condizione;

insegnare strategie o esercizi di compenso per ridurre le disabilità cognitive e/o comportamentali e se necessario offrire interventi psicologici clinici per i disturbi emotivi;

sviluppare abilità e strategie compensative per l’esercizio delle attività ADL, IADL e pre-lavorative;

fornire consulenza e attività occupazionale.

PROGRAMMA RIABILITATIVO

Considerato e condiviso il background teorico appena descritto, nella pratica riabilitativa i passi che vengono applicati e seguiti al Centro Diurno sono i seguenti:

  • si parte dalla valutazione neuropsicologica condotta dall’Ambulatorio di Neuropsicologia dell’ULSS che inquadra la situazione generale del paziente (deficit cognitivi, disabilità residue, problematiche emotive e socio-relazionali) e delinea il programma di riabilitazione neuropsicologica, dei disturbi emotivo-comportamentali e/o logopedica post-acuta in base ai principi chiave su cui l’approccio olistico verte.
  • L’obiettivo generale della riabilitazione olistica è di favorire dapprima una maggiore autonomia dell’individuo nelle attività della vita quotidiana ed in seguito promuovere la sua integrazione psicosociale. Per arrivare all’obiettivo generale, è importante, individuare dei sotto obiettivi specifici che abbiano una valenza “ecologica” nella vita della persona.
  • Il Servizio Handicap dell’Età Adulta si occupa, nella persona di un educatore coordinatore dei Centri Diurni, di determinare gli obiettivi prettamente educativi, che si declinano in maniera diversa a seconda degli esiti delle persone inserite. Pertanto, si parla di obiettivi educativo-socializzanti, nel caso di utenti con esiti stabilizzati gravi/gravissimi; obiettivi educativo-riabilitativi nel caso di utenti con esiti moderati e obiettivi pre-occupazionali nel caso di utenti in fase post-acuta con prospettive di inserimento lavorativo.
  • Alla valutazione neuropsicologica ed educativa si affianca, se necessario, la valutazione fisiatrica e il programma riabilitativo motorio effettuati, rispettivamente, dal medico fisiatra dell’Ospedale di Castelfranco Veneto, reparto di Medicina Fisica e Riabilitazione e dalla fisioterapista dell’èquipe interdisciplinare del Centro Diurno.
  • Con il programma riabilitativo completo, l’èquipe del Centro Diurno è in grado di iniziare il trattamento riabilitativo sulla base degli obiettivi indicati dai Servizi. Ne consegue che i tempi riabilitativi sono strettamente connessi con gli obiettivi indicati e qualora questi vengano raggiunti, se persiste la necessità, l’èquipe dopo averli discussi e condivisi,ne stabilisce degli ulteriori indicando le modalità di attuazione e i tempi di verifica.
  • Durante tutto il periodo di riabilitazione, il dialogo tra l’èquipe del Centro Diurno e i servizi ULSS di appartenenza è presente e continuo e rappresenta l’attività di monitoraggio del lavoro che viene svolto all’interno del Centro dai diversi professionisti. Nello specifico, i Servizi ULSS, ognuno per la sua competenza, dispone di attività di valutazione delle diverse attività riabilitative, fornendo indicazioni specifiche all’èquipe interdisciplinare del Centro.

ÈQUIPE INTERDISCIPLINARE

L’intervento riabilitativo è caratterizzato dal carattere di interdisciplinarietà: tutte le figure professionali che ruotano intorno alla persona disabile fanno riferimento ad un unico progetto specifico ed integrano le proprie competenze e professionalità per raggiungere e condividere obiettivi comuni stabiliti nel programma.
L’èquipe interdisciplinare, dunque, è costituita da professionisti appartenenti alla sfera sanitaria (fisioterapista, logopedista, neuropsicologo, psicologo) e sociale (educatore, operatore socio sanitario), pertanto ne consegue che l’intervento offerto si sostanzia in un’attività di riabilitazione di carattere socio-sanitario dove il “sanitario” né esclude, né include ma concretamente integra al “sociale”. Il programma del Centro prevede perciò la valutazione dei bisogni riabilitativi sia a livello clinico sia a livello socio-ambientale ed una stesura vera e propria del progetto personalizzato, sulla base degli esiti della valutazione.

SIS (Supports Scale Intensity)

La molteplicità delle manifestazioni cliniche presenti al Centro Diurno comporta l’attuazione di procedure riabilitative specifiche per singolo caso che vengono adottate a seguito di un’attenta osservazione e valutazione delle abilità residue in un contesto ecologico.
Lo strumento utilizzato all’ingresso per valutare l’intensità dei bisogni di sostegno è la SIS, Supports Scale Intensity(Leoni M. e coll., 2008), formata da tre sezioni:

– la sezione 1, composta dalla “Scala dei bisogni di sostegno” (attività relative alla vita nell’ambiente domestico, alla vita nella comunità, di apprendimento nel corso della vita, relative all’occupazione, relative alla salute e alla sicurezza e attività sociali) comprende 49 attività di vita raggruppate in sei sub-scale di sostegno;
– la sezione 2, composta da una sottosezione supplementare (attività di protezione e tutela legale), comprende 8 item correlati alle attività di protezione e di tutela;
– la sezione 3, composta dai “Bisogni di sostegno non ordinari di tipo medico e comportamentale”, comprende 15 condizioni mediche e 12 problemi comportamentali che richiedono livelli di sostegno consistenti, indipendentemente dai bisogni di sostegno del soggetto in altri ambiti di attività di vita.

Il punteggio finale che si ottiene corrisponde ad un profilo di gravità indicativo dell’intensità dei bisogni di sostegno. Questo dato risulta utile all’èquipe, in quanto corrisponde ad una fotografia attuale delle abilità della persona nei diversi contesti di vita permettendo così, la creazione dei sostegni in grado di assistere il soggetto nella sua partecipazione a diverse attività e ambienti. L’approccio su cui si basa tale strumento continua ad essere l’approccio olistico integrato alla visione “ecologica” che valuta la funzionalità del soggetto nei diversi contesti di vita.

Progetto Riabilitativo Individuale

Dopo i primi due-tre mesi dall’inserimento dell’utente al Centro Diurno, a seguito di un’attenta osservazione e valutazione, l’èquipe individua le priorità riabilitative per ciascun utente e costruisce il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) che viene condiviso con l’utente stesso e la famiglia.
Questi ultimi, se in accordo, appongono la loro firma per presa visione ed accettazione.

La condivisione del PRI con l’utente e la famiglia è un aspetto importante del percorso riabilitativo, in quanto sottolinea un’impostazione teorica di base fondata sul concetto del “lavorare con” l’utente e non “sull’utente”, rendendolo parte attiva del proprio progetto riabilitativo.

Il PRI viene stilato sul modello metodologico descritto da Mazzucchi (2008), modello che considera i seguenti indicatori indispensabili nel definire le priorità riabilitative: il livello di gravità degli esiti post-traumatici, la fase evolutiva in cui si interviene e il profilo neuropsicologico.

Il livello di gravità degli esiti post-traumatici è determinante, non solo per la costituzione del PRI, ma anche per suddividere gli utenti nei gruppi di appartenenza (gravi/issimi, moderati, post-acuti) ai quali corrispondono obiettivi, modalità di trattamento riabilitativo e attività proposte differenti. 

Le sei fasi evolutive

Le fasi evolutive in cui l’utente si può trovare e considerate dal Centro Diurno sono sei:

  1. la fase “post-acuta”, immediatamente successiva all’evento traumatico che richiede un trattamento riabilitativo intensivo, solitamente di tipo motorio e/o logopedico. In questa fase non è consigliato un trattamento cognitivo ed emotivo-comportamentale intensivo, in quanto l’utente si presenta poco collaborante, disorientato e con scarsa consapevolezza dei propri deficit, dovuta proprio alla precocità dell’evento traumatico. In questa fase è consigliabile intervenire con modalità “aspecifiche”  attraverso attività occupazionali facenti parte della vita quotidiana in grado di fornire, inizialmente, stimoli semplici facilmente interpretabili che richiedono, con il progredire del tempo, un’esecuzione sempre più adeguata;
  2. la fase di “ri-orientamento” in cui l’utente inizia ad avere una parziale consapevolezza della propria situazione, solitamente circoscritta agli aspetti motori, in quanto più facilmente osservabili. Per quanto concerne i disturbi cognitivi ed emotivo-comportamentali l’utente deve essere affiancato dallo psicologo, in un percorso volto al raggiungimento della consapevolezza e a ricostruire una propria identità e una corretta iniziale interazione con l’ambiente;
  3. la terza fase è rappresentata dalla definizione del profilo dei “disturbi neuropsicologici” e prevede un’attività riabilitativa cognitiva intensiva effettuata dalla neuropsicologa attraverso attività individuali secondo procedure e metodologie ben definite;
  4. nella fase successiva, l’utente può dimostrare di possedere livelli di elaborazione e capacità cognitive semplici che permettono all’èquipe di intervenire sulla “ri-costruzione delle strategie operative”, in quanto le abilità cognitive residue dell’utente si dimostrano scarsamente efficaci quando utilizzate spontaneamente. Tale inefficacia è dovuta ad una mancanza di consapevolezza circa i propri deficit, ad una scarsa motivazione dell’utente e ad una mancata spontanea attivazione di strategie operative efficaci ed idonee. Questa fase, più di altre, vede la sinergia di tutte le figure professionali, che a seconda delle diverse specificità lavora per il raggiungimento di un unico obiettivo: migliorare la qualità di vita dell’utente attraverso l’acquisizione di competenze volte ad applicare le strategie più adatte con cui possono essere analizzate e processate le informazioni e attivare procedure di critica e di autocritica in riferimento ai diversi contesti e diverse relazioni sociali in cui l’utente si trova;
  5. nonostante la riabilitazione cognitiva intensiva, alcune funzioni cognitive compromesse non risultano modificabili e migliorabili, pertanto, una volta stabilizzate e una volta che l’utente ha preso consapevolezza dell’impossibilità di miglioramento, inizia la fase di “utilizzazione dei compensi”. Si tratta di identificare dei mezzi sostitutivi in grado di supplire alle difficoltà cognitive, solitamente riguardanti la memoria e l’attenzione. Esempi di compenso possono essere l’uso di agende, del computer, del telefono cellulare e di altri supporti tecnologici;
  6. anche se le capacità residue cognitive dell’utente risultano immodificabili, per certi utenti in associazione a comportamenti emotivi adeguati, sono tali da rendere plausibile un reinserimento lavorativo, pertanto, in questa fase si lavorerà alla “preparazione del re-inserimento socio-lavorativo” in accordo e in collaborazione con l’Ambulatorio di Neuropsicologia, il quale dopo aver ottenuto dal Centro le informazioni necessarie relative all’utente, alle sue capacità residue, alle sue competenze e alle sue inclinazioni e dopo aver valutato la fattibilità del progetto in termini economici, legislativi e di disponibilità dell’offerta lavorativa, proporrà assieme al Centro, un progetto di reinserimento professionale all’utente e alla sua famiglia.

Quest’ultima fase rappresenta la fase conclusiva del percorso che l’utente può compiere all’interno del Centro Diurno, percorso che per numerosi aspetti (cognitivi, emotivo-comportamentali e motori) legati agli esiti della persona non risulta sempre lineare e conclusivo.

L’esperienza clinica condotta dimostra come, a volte, in concomitanza con eventi problematici e disadattivi che subentrano durante il percorso riabilitativo (acutizzazione di sintomi psicopatologici, peggioramento della condizione medica, interruzione del percorso riabilitativo) si assiste ad una regressione in termini di competenze acquisite, che comporta il recedere ad una fase inferiore rispetto a quella raggiunta. Questa situazione, costringe l’èquipe a riformulare gli obiettivi e il progetto riabilitativo dell’utente e, in alcuni casi ad interrompere il trattamento riabilitativo in atto ed a riadattarlo alla nuova situazione.

Obiettivi – Modalità di conseguimento – Verifica

Sulla base degli indicatori sopra descritti vengono formulati gli obiettivi riabilitativi, le modalità di conseguimento e gli indicatori di verifica degli stessi e prende inizio, così, il lavoro riabilitativo specifico che, in accordo con i programmi olistici ad alta valenza riabilitativa è composto da tre fasi :

  1. trattamento intensivo (in cui si affrontano deficit cognitivi, comportamentali e psico-emotivi del singolo paziente) all’interno della comunità terapeutica rappresentata dal Centro Diurno;
  2. trattamento estensivo finalizzato al reinserimento lavorativo e/o sociale o, per coloro che non possiedono le competenze per un reinserimento lavorativo, trattamento conservativo, di mantenimento delle abilità residue e di contrasto all’involuzione;
  3. ricerca di un’attività lavorativa esterna compatibile con le abilità residue dell’utente e basata sulle competenze dello stesso. Tale fase viene eseguita in continuità con l’Ambulatorio di Neuropsicologia, che si occupa anche di inserimenti lavorativi.

In particolare la persona utente viene inserita all’interno del Centro nelle seguenti macro attività:

– attività di recupero delle autonomie (ADL, IADL), anche attraverso l’acquisizione di strategie compensative;
– attività occupazionali e di orientamento al fine di identificare il percorso successivo più consono alle abilità residue;
– attività di supporto psicologico allo scopo di superare le difficoltà emotive conseguenti alla modificazione sia dello stato di salute che della condizione di autonomia.

L’attività di supporto psicologico è trasversale alle fasi sopra indicate, in quanto, da un lato sostiene gli utenti nelle difficoltà emotive che incontrano inevitabilmente, ogni giorno e dall’altro li aiuta nel lavoro di raggiungimento della consapevolezza dei propri deficit.
La consapevolezza rappresenta il punto di partenza per la ricostruzione di una nuova identità e la formulazione di una progettualità presente e futura individuale.

Per quanto attiene gli esiti, alla fine del periodo di riabilitazione, è prevista un’indicazione per la conclusione o la prosecuzione degli interventi, in quest’ultimo caso, l’èquipe formula un parere di idoneità circa:

– il rientro al lavoro;
– il reinserimento socio-lavorativo;
– la permanenza nel Centro Diurno per attività di mantenimento delle abilità acquisite e per l’inserimento in programmi di socializzazione.